第28回 Anesthesia Morning Café – Professor’s Wake-Up Bibble-Babble
忙しさにかまけて、随分とさぼってしまいました。同様に忙しい医局員の皆さんに、WEB抄読会の投稿をお願いしておきながら…申し訳ありません。
今回は、普段皆さんが臨床麻酔で実践している筋弛緩モニタリングの有用性についての文献レビューです。簡単にポイントを記載していますので、興味があったら文献検索し、じっくりと読んでみてください。
客観的筋弛緩モニタリングがもたらす利点
A. 筋弛緩維持への有用性
1. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017; 118: 834-842.
腹腔鏡手術における手術環境を評価した12論文のメタ解析結果。客観的筋弛緩モニタリングにより深部遮断を維持すると、中等度筋弛緩に比較して有意に手術環境スコアが向上し、より低い気腹圧で術野が確保できる。また肩痛を含めた術後痛が低率に抑えられる。
2. Ziatkowski-Michaud J, Mazard T, Delignette MC, et al. Neuromuscular monitoring and neuromuscular blocking agent shortages when treating critically ill COVID-19 patients: a multicentre retrospective analysis. Br J Anaesth 2021; 127: e73-5
コロナ禍により薬物供給が著しく制限され、世界的に筋弛緩薬の供給が滞り、周術期や集中治療管理上、大きな問題になった。シスアトラクリウムが投与された集中治療患者で、客観的筋弛緩モニタリング使用群と非使用群でシスアトラクリウムの投与量を比較すると、使用群で35％投与量を減じることができた。つまり筋弛緩モニタリング下の適正投与が筋弛緩薬の節約、医療費削減につながる。
3. Iwasaki H, Kurosawa A, Iida T, et al. Use of intraoperative neuromuscular monitor reduces the reversal dose of sugammadex: a single-center retrospective study. J Anesth 2020; 34: 276-80.
客観的筋弛緩モニタリングにて、スガマデクスの投与量を適正化し、減ずることができる。
B. 筋弛緩からの回復における有用性
以前は筋弛緩からの回復は、客観的モニタリングにてTOF比＞0.7と認識されていました。これは呼吸の指標として、吸気圧と肺活量が正常化することで担保されていたからです。しかしTOF比が0.7-0.9の軽微な筋弛緩状態にあると、下記のような機能障害が生じ、上気道閉塞、誤嚥、低酸素血症のリスクがあるため、TOF比＞0.9が筋弛緩からの至適回復のゴールドスタンダードとなったのです。軽微な残存筋弛緩を回避するには、闇雲にスガマデクスを投与するだけでは達成できず、客観的筋弛緩モニタリングが必須です。
4. Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, et al. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 9-15
TOF比0.8と軽微な筋弛緩であっても、おとがい舌筋による舌の前方突出が制限され、上気道が狭窄する。
5. Cedborg AI, Sundman E, Bodén K, et al. Pharyngeal function and breathing pattern during partial neuromuscular block in the elderly: effects on airway protection. Anesthesiology 2014; 120: 312-25
TOF比0.7-0.8の回復では、高齢者の咽頭機能はまだ抑制されており、嚥下障害の結果、誤嚥の可能性が高くなる。また上部食道括約筋圧が低下し、誤嚥に繋がりやすい。
6. Broens SJL, Boon M, Martini CH, et al. Reversal of partial neuromuscular block and the ventilatory response to hypoxia: A randomized controlled trial in healthy volunteers. Anesthesiology. 2019; 131: 467-76
軽微な筋弛緩状態が残存すると、低酸素性換気応答が抑制され、低酸素時にも十分な換気量増大が得られなくなる。
7. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, et al. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block. Anesth Analg 2013; 117: 345-51
客観的筋弛緩モニタリングをせずに、麻酔科医の判断で投与量を決め、スガマデクスを投与しても、抜管後に46.2％の症例で残存筋弛緩は生じている。
8. Domenech G, Kampel MA, García Guzzo ME, et al. Usefulness of intra-operative neuromuscular blockade monitoring and reversal agents for postoperative residual neuromuscular blockade: a retrospective observational study. BMC Anesthesiol 2019; 19: 143
術中に客観的筋弛緩モニタリングを実施し、かつ拮抗薬を投与すると、非モニタリング＋拮抗薬投与群と比較して、PACU到着時の残存筋弛緩率が有意に減少する（1.6％ vs 32％）。
C. 術後合併症を回避するために
9. Bulka CM, Terekhov MA, Martin BJ, et al. Nondepolarizing neuromuscular blocking agents, reversal, and risk of postoperative pneumonia. Anesthesiology 2016; 125: 647-55
筋弛緩薬を術中に使用すると、術後肺炎の確率が1.8倍増大する。1万人あたりの術後肺炎発症数は、筋弛緩薬投与群で9人、非投与群で5.2人である。よって筋弛緩薬投与時には、術後肺炎を起こさないような配慮が必要であり、モニタリングと適切な拮抗の必要性を示唆している。
10. Errando CL, Garutti I, Mazzinari G, et al. Residual neuromuscular blockade in the postanesthesia care unit: observational cross-sectional study of a multicenter cohort Minerva Anestesiol 2016; 82: 1267-77
PACU入室後、残存筋弛緩にある患者では、呼吸抑制や低酸素血症などの呼吸器イベントが有意に増加する（6.8％ vs 2.7％ オッズ比2.6）。
11. Patrocínio MD, Shay D, Rudolph MI, et al. REsidual neuromuscular block prediction score versus train-of-four ratio and respiratory outcomes: A retrospective cohort study. Anesth Analg 2021; 133: 610-9
TOF比＜0.9の場合、抜管後10分以内のSpO2＜90％への低下、術後7日以内の侵襲的人工呼吸の頻度が増加する（オッズ比1.43）。
12. Martinez-Ubieto J, Ortega-Lucea S, Pascual-Bellosta A, et al. Prospective study of residual neuromuscular block and postoperative respiratory complications in patients reversed with neostigmine versus sugammadex. Minerva Anestesiol 2016; 82: 735-42
術後の肺炎や無気肺といった大きな呼吸器合併症は7.5％の患者に生じ、そのうちの93％の患者では、PACU入室時に残存筋弛緩を認めていた。
13. Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani,K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: A population-based cohort study. Anesth Analg 2019; 128: 1129–36
PACUからICUに入室するケースが、残存筋弛緩を呈していた患者では3倍に増える。
14. Edwards LA, Ly N, Shinefeld Jet al. Universal quantitative neuromuscular blockade monitoring at an academic medical center—A multimodal analysis of the potential impact on clinical outcomes and total cost of care. Perioper Care Oper Room Manag 2021; 24: 100184
米国外科学会が主導している ACS－NSQIP（American College of Surgeons, National Surgical Quality Improvement Program）を用いた観察研究にて、術後残存筋弛緩にて合併症が生じた患者は5.4％、それに対して残存筋弛緩が生じていない患者での合併症比率は1.8％であった。もし残存筋弛緩が回避されれば、それに起因する合併症は66％減となる。実際に合併症のない患者での平均医療費は14,522ドル、肺炎や予定外の再挿管が生じると50,895ドルと増大する。つまり客観的筋弛緩モニタリングを活用し、残存筋弛緩を回避すれば、年間4.6百万ドル軽減できる計算となる。